iVEATセミナー、実習申し込みフォーム

 異なった場所で行われるものについては、ご面倒ですが、それぞれについて、お申し込みください。また、領収書の宛先が変わる場合は、個々の先生でお申し込みください。

 大切な個人情報をお預かりしますので、他の団体にお知らせする事はありません。

セミナー、実習日時(午前、午後、第1部、第2部など)(必須)

開催場所(大阪夜間、横浜実習など)(必須)

参加者お名前(必須)

メールアドレス(PCアドレスのみ)(必須):スマートフォンには対応しておりません。最近は携帯でも、ファイルを受け取っていただける場合がありますが、大きなファイルをお送りする事も多いので、PCメイルアドレスをお願いします。

非常時緊急携帯電話番号(必須)急に、セミナーなどがキャンセルになった際に使います。大切な個人情報なので、他の団体にお知らせする事はありません:
半角で、xxx-xxxx-xxxx(ハイフンを入れてください

領収書宛名(必須)

所属病院名(必須)

郵便番号(必須):半角で、xxx-xxxx(ハイフンを入れてください)

病院御住所1(必須)

病院御住所2:(建物名も省略せずにご記入ください)

病院お電話番号(必須)
半角で、xx-xxxx-xxxx(ハイフンを入れてください

重要!! 夜間セミナーや実習のお申し込みに際して。以下の備考欄に次の項目を加えて下さい。

 午前、午後、第1部、第2部などを明確に書いてください。腹部超音波6回シリーズにお申し込みの方は、お名前のローマ字表示、卒業大学、卒業年次(西暦でお願いします)、推薦していただく院長先生か他の獣医師のお名前を明記してください。6回分のお支払をしていただく保証人とさせていただきます)。

 例文:VSP火曜午前、Takayoshi Miyabayashi,大阪府立大学、1977 個人開業で保証人は居ません。一括支払い希望

 福岡VSPで行われるセミナーに関しては、駐車場の予約が必要かどうかを付け加えてください。: